Le régime d’assurance santé suisse : la LAMal pour frontaliers

Comprendre le système suisse LAMal

La Loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) est le régime de base Suisse obligatoire pour les résidents Suisses. C’est également le régime par défaut applicable aux travailleurs frontaliers s’ils n’exercent pas un droit d’option différent ou dans les délais. Elle vise à garantir à chacun, l’accès à des soins de haut niveau, à un coût supportable.

La couverture LAMal couvre tous les soins ambulatoires (médicalement nécessaires) prodigués par :

• Des médecins FMH (Fédération des médecins suisses)
• Des hôpitaux publics en division commune
• Des pharmacies pour des médicaments prescrits
• Des physiothérapeutes sur prescription médicale
• Des laboratoires d’analyses médicales

Contrairement au système français, des prestations importantes ne sont pas couvertes par le régime de base, comme le dentaire ou l’optique.

Bien que définie par des règles fédérales, la couverture LAMal est proposée par des caisses d’assurances privées. Chaque assuré doit donc choisir son partenaire.

Dans le cas d’une affiliation d’office par les autorités suisses pour non-respect du délai des 90 jours, ce ne sera pas nécessairement la caisse-maladie la plus avantageuse qui vous sera désignée : pensez donc à bien faire votre choix dans les délais !

A la différence du système français, la LAMal est une couverture individuelle. Autrement dit, si vous avez des ayant droits qui vous sont rattachés, alors chacun devra payer sa prime LAMal.

Les coûts de la LAMal

Contrairement au système français, la prime LAMal est forfaitaire dont le coût dépend de 3 critères :

• Le pays de résidence (la France dans ce cas)
• L’âge de l’assuré
• La couverture ou non du risque Accident

Chaque année, le montant de la cotisation annuelle à la LAMal peut être revalorisé. Or, une fois que vous avez décidé de choisir la LAMal aux dépens de la CPAM, votre choix est irrévocable.  Par ailleurs, il n’est possible de changer d’assureur LAMal qu’une fois par année, avant le 30 novembre.

Impact de votre âge sur la prime LAMal

Les primes LAMal sont définies selon 3 classes d’âges :

• Enfants (moins de 18 ans)
• Jeunes adultes (entre 18 et 25 ans)
• Adultes (Plus de 25 ans)

Si vous commencez votre activité professionnelle en Suisse avant 25 ans, il faudra prendre en compte le changement de classe d’âge et donc de coût lors de votre prise de décision pour le droit d’option.

Impact du risque Accident sur le risque LAMal

En Suisse, les frais de guérison liés à un accident professionnel sont couverts via l’assurance Accident de votre Employeur. Il en est de même pour les accidents non professionnels si vous travaillez plus de 8 heures par semaine. Dans ce cas, nous vous conseillons d’exclure le risque Accident de votre couverture LAMal pour ne pas être assuré à double, et ainsi faire une économie sur le contrat.

En revanche, pour vos membres de familles sans activité professionnelle ou travaillant moins de 8 heures par semaine, il est important de conserver le risque Accident dans votre couverture LAMal. C’est notamment le cas pour vos enfants.

Franchises et quote-part, les autres coûts directs de la LAMal

Le système de remboursement des prestations en Suisse avec l’assurance LAMal est également différente du système français.

En cas de prestations, la LAMal prévoit 2 mécanismes de reste à charge pour l’assuré :

• La franchise annuelle
• La quote-part

Pour un frontalier adulte, la LAMal fixe une franchise annuelle de CHF 300,-. Autrement dit, elle ne commencera à rembourser des frais qu’au-delà de CHF 300,- de prestations au cours de l’année civile. Chaque premier janvier, ce compteur est remis à zéro.

A noter que pour les enfants (moins de 18 ans), il n’y a pas de franchise.

Si vos dépenses annuelles dépassent cette franchise de CHF 300,-, le mécanisme de quote-part rentre alors en jeu. Chaque prestation laissera un reste à charge de 10% à l’assuré. Toutefois, ce reste à charge ne pourra pas excéder un plafond annuel, selon :

• CHF 350,- pour les enfants
• CHF 700,- pour les jeunes adultes et adultes

Prenons l’exemple d’une dépense couverte par la LAMal avec un coût de CHF 400,-. Dans ce cas, vous aurez la situation suivante :

• Franchise : CHF 300,- à votre charge
• CHF 10,- de quote-part (10 % de CHF 100,-) à votre charge
• CHF 90,- de remboursement par votre caisse-maladie LAMal

S’affilier à la LAMal

Si votre choix est fait pour le système suisse LAMal, alors vous devrez procéder aux démarches administratives suivantes dans les 90 jours suivant le début de votre contrat de travail en Suisse : 

• Compléter le formulaire reçu par l’administration suisse « Choix du système d’assurance maladie »
• Fournir les pièces justificatives demandées
• Adresser votre dossier auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre département de résidence en France
• Réceptionner le formulaire complété par la CPAM
• Transmettre le dossier auprès du Service d’Assurance Maladie de votre canton de travail
• Recevoir et compléter le formulaire français S1 à adresser aux différents organismes français et suisses désignés sur le document

Bénéficier de vos droits

Dès que vous avez adhérez à la LAMal, vous bénéficiez des mêmes droits que n’importe quel assuré 

social en Suisse, mais également de quelques dispositions propres aux frontaliers. Parmi lesquels :

Côté Suisse :

• Votre caisse-maladie vous adressera votre police d’assurance LAMal, ainsi que vos accès pour votre espace Assuré
• Vous recevrez votre carte d’assuré, accompagné de votre Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM)
• Vous recevrez chaque mois vos factures à payer

Côté France

• Vous disposez désormais d'un compte Ameli,
• L'URSSAF vous communique un numéro de compte,
• Vous recevrez votre carte Vitale, une attestation de droits à la Sécurité sociale 

  À savoir : le NNI ou numéro national d’immatriculation correspond à votre numéro de Sécurité sociale.

Se faire soigner en Suisse

Si vous décidez de consulter en Suisse, alors vous pourrez pleinement profiter de votre couverture LAMal comme tout résident suisse. En fonction de votre lieu de vie ou de vos besoins, cela peut vous aider à obtenir une consultation médicale plus rapidement qu’en France.

Il convient également d’attirer votre attention que le tiers-payant – qui vous évite de faire l’avance de frais – est moins développé en Suisse qu’en France. Cela peut avoir un impact sur vos finances personnelles à court termes.

Par ailleurs, comme nous l’avons expliqué précédemment, la base LAMal couvre un filet de sécurité sur certaines prestations uniquement. Il est alors vivement recommandé de souscrire une complémentaire santé qui interviendra en complément de votre LAMal.

Se faire soigner en France

Grâce à votre carte vitale, vous pourrez également utiliser le parcours de soins coordonnée en France avec votre médecin traitant comme porte d’entrée.

Vous serez indemnisé selon les règles de la Sécurité sociale en France, qui s’adressera par la suite à votre assurance suisse.

Autant que possible, nous vous invitons à utiliser votre carte vitale, afin de vous éviter d’avoir à réaliser l’avance de frais auprès du prestataire reconnu.

Par ailleurs, afin de vous éviter d’avoir des reste à charge trop important, la souscription d’une complémentaire santé vous est vivement recommandée. Etant donné votre statut particulier de frontalier, penser à bien choisir un partenaire et des garanties adaptées.